ماده 1– اساس بیمه نامه:

این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه     می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.

ماده 2- تعاریف:

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف ِنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می‌تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

1-2- بیمه گر:

شرکت بیمه سامان (سهامی عام) که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می‌گیرد.

2-2- بیمه گر پایه:

سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.

3-2- بیمه گذار:

بیمه گذار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.

4-2- بیمه شدگان:

کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان که بیمه گذار آن‌ها را به عنوان اعضای خانواده معرفی نموده است. حداقل 50 درصد کارکنان بیمه گذار می باید تحت پوشش بیمه درمان قرارگیرند.

1-4-2- منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان، پدر و مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشد.

2-4-2- بیمه گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای بیمه نامه و یا در زمان تمدید بیمه نامه به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

5-2- موضوع بیمه:

جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

1-5-2- حادثه:

حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده روی داده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

2-5-2- بیماری:

عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

6-2- حق بیمه:

حق بیمه وجهی است که بیمه‌گذار می بایست در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده می‌باشد.

7-2- دوره انتظار:

دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

8-2- فرانشیز:

سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می شود.

9-2- مدت:

مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌گردد.

ماده 3- اصل حسن نیّت:

بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند. اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه‌فسخ خواهد شد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای بیمه نامه دریافت نموده است.

ماده 4- هزینه های درمانی قابل پرداخت:

1- تعهدات اصلی (پایه) در آئین نامه 74

2- سایر پوشش‌های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه 74

ماده 5- پرداخت حق بیمه:

بیمه‌گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه‌نامه را در سررسید مقرر شده در بیمه‌نامه، پرداخت و قبض رسیدی که به مهر و امضاء بیمه‌گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه‌گر واریز و رسید آن را برای بیمه‌گر ارسال نماید.

ماده 6- استثنائات:

پرداخت هزینه‌های زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

4- ترک اعتیاد.

5- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده.

6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتش‌فشان.

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی‌صلاح.

8- فعل و انفعالات هسته‌ای.

9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

11- جنون.

12- جراحی لثه.

13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

14- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.

16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.

17- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9، 10، 12 و 14 این ماده با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است.

ماده 7:

بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایست صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه‌گر خواهد بود.

چنانچه بیمه‌شده بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره 1: در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در بیمه نامه از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.

تبصره 2: بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.

تبصره3: چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک شرکت بیمه باشد در اولویت مراجعه به هرکدام از شرکت‌های بیمه مخیر است.

ماده 8:

حداکثر سن بیمه شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال می‌باشد و از آن به بعد بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود.

درصورتی که سن بیمه شده در شروع بیمه نامه کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت بیمه نامه ادامه خواهد یافت.

ماده 9:

در صورتیکه که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه‌ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه‌گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده 10:

هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود نموده است، در این حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست بیمه نامه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان از ابتدای بیمه نامه بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.

 

ماده 11:

بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج از کشور اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به ‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره- میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده 12: موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تسویه حق بیمه:

بیمه‌گر و یا بیمه‌گذار می توانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:

1-12- موارد فسخ از طرف بیمه گر:

بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه‌نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

1-1-12- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.

2-1-12- هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت، مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.

3-1-12- درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم ‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.

2-12- موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

1-2-12- درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.

2-2-12- درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.

12-2-3- در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که بیمه نامه براساس آن منعقد شده است.

3-12- نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخ:

12-3-1-در صورت فسخ بیمه نامه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.

2-3-12- در صورت فسخ از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتی که تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی ومعوق بیمه نامه به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به۷۰‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.

ماده 13: نحوه فسخ:

1-13- درصورتی که بیمه گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد ، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد.

2-13- بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی می‌شود.

ماده 14: مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آن‌ها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت نماید.

ماده 15: کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه نامه باید به طور کتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.