لیست مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت

الف- کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیکی و کپی دستور پزشک معالج مربوطه
ب- اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ
اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمی گردد: از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید.
*برای فیزیوتراپی اصل دستور پزشک مورد نیاز است.

الف – گواهی از پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر
ب – ارائه برگه سیربیماری

الف- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
ب- اصل ریز مابه التفاوتها ممهور به مهر بیمارستان
ج- در صورت بستری نوزاد به علت بیماری در زمان تولد ارائه نامه بیمه گذار جهت تأیید پوشش بیمه ای و (فرم ضمانت) و پرداخت حق بیمه مربوطه جهت صدورمعرفینامه الزامی است.
د- به منظور صدور معرفینامه ارائه اصل و یا تصویر دستور پزشک مبنی بر بستری و یا انجام خدمات پاراکلینیک به همراه کارت
درمان یا بیمه نامه الزامی است .

الف- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به بیمارستان

ب- اصل ریز داروها ممهور به داروخانه بیمارستان

ج- اصل قبوض، رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی ، آزمایشگاه، MRI ،سی تی اسکن، اکو، تست ورزش، سونوگرافی، ماموگرافی ،مانیتورینگ، آنژیوگرافی و…

د- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

ه- گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه

و- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل (چک دریافتی و اسناد درمانی) از سوی سازمان

الف- ارائه برگه شرح عمل جراحی
ب- اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
ج- اصل گواهی بیهوشی ممهور به پزشک بیهوشی
د- اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهور به مهرداروخانه بیمارستان
م- اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
ن- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
و- در صورت جراحی سیتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
ه- در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل
ی- ارائه جواب پاتولژی جهت سایر اعمال جراحی

الف- ارائه مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتولوژی، MRI و …)

ب- در اولین نوبت ارسال اسناد جهت تشکیل پرونده

ج- اصل قبوض داروهای مربوط به بیماری و تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

عینک:
الف – اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ
ب – برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک و یا اوپتومتریست )
ویزیت:
اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ
دارو:
الف – اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج
ب – سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری های خاص
دندان:
الف – اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ
ب – گرافی قبل و بعد از انجام کار و حین انجام کار (غیر از موارد ترمیم، جرمگیری)