ماده 1- اساس قرارداد:

این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه می‌باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می‌باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه کتباً به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌گردد.

ماده 2- تعاریف:

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می‌تواند داشته باشد، با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

2-1- بیمه‌گر:

شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های

بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.

2-2- بیمه‌گذار:

بیمه‌گذار شخص حقیقی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق‌بیمه می‌باشد.

2-3- بیمه‌شدگان:

شامل بیمه‌شده اصلی (سرپرست خانوار) و اعضاء خانواده آن اعم از همسر، فرزندان بیمه‌شده اصلی می‌باشد.

4-2- موضوع بیمه:

جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شده(گان) است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

1-4-2- حادثه:

حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه‌شده گردد.

2-4-2- بیماری:

عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

2-5- حق بیمه:

حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه‌گذار در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده می‌باشد.

2-6- دوره انتظار:

دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

بیماری‌های مزمن از قبیل کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل و زایمان مشمولدوران انتظار می­گردد.

2-7- فرانشیز:

فرانشیز درصد معینی از هزینه‌های مورد تعهد است که تأمین آن به عهده بیمه‌شده یا بیمه‌گذار می‌باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.

2-8- مدت:

مدت این بیمه‌نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین می‌شود.

ماده 3- اصل حسن نیت:

بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه‌گر قراردهند. اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع، اظهار بنماید، بیمه‌نامه فسخ خواهد شد.

تبصره: چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده 4- هزینه­های درمانی قابل پرداخت:

-1 تعهدات اصلی (پایه) در آئین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه.

-2 سایر پوشش‌های اضافی خواسته‌شده طبق آئین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه.

ماده 5- پرداخت حق بیمه:

بیمه‌گذار موظف است حق بیمه تعیین‌شده را یکجا و یا برابر شرایط خصوصی بیمه‌نامه پرداخت نماید. وجه حق بیمه را باید به حساب معرفی شده از طرف بیمه‌گر واریز و رسید آن را برای بیمه‌گر ارسال نماید.

ماده 6- استثنائات:

پرداخت هزینه­های زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است.

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه‌شده در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

4- ترک اعتیاد.

5- خودکشی، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه.

-6 حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح.

8- فعل و انفعالات هسته‌ای.

-9 هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

10- جنون و به طور کلی بیماری‌هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.

11- جراحی لثه.

12- هزینه‌های چکاپ و واکسن.

13- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

14- هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.

15- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

61- عقیم‌سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.

17- لوازم بهداشتی و آرایشی.

ماده 7:

بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌ها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می‌بایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه‌شده با معرفینامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه­های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت هزینه‌های مربوط، بر اساس قراردادهای منعقده بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم تراز تعیین می‌گردد.

ماده 8:

بیمه‌گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه‌گر اعلام نماید.

ماده 9:

تکمیل فرم پرسشنامه سلامت الزامیست و در صورت تشخیص پزشک معتمد بر انجام آزمایشات تکمیلی، هزینه برعهده بیمه‌گذار می­باشد.

ماده 10:

حداقل سن بیمه‌شده اصلی 18 سال و حداکثر سن بیمه‌شدگان 60 سال تمام می‌باشد.

ماده 11:

در صورتیکه که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت نماید، پوشش بیمه‌ای سایر اعضاء خانواده بیمه‌شده متوفی مشروط به پرداخت حق‌بیمه از طرف بیمه‌گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده 12:

هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به وسیله اظهارات کذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود نموده است در این حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه‌های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده 13:

هزینه‌های بیمارستانی بیمه‌شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند در صورت تأیید صورت حساب‌های مربوط توسط سفارت ایران، بر اساس ضوابط این بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره: نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.

ماده 14- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق بیمه:

بیمه‌گر و یا بیمه‌گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:

14-1- موارد فسخ از طرف بیمه‌گر:

14-1-1- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.

14-1-2- هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحویکه در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

3-1-14- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق بیمه.

2-14- موارد فسخ از طرف بیمه‌گذار:

-1-2-14 درصورت یکه خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.

-2-2-14 درصورت یکه فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل متوقف شود.

-3-2-14 در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.

-3-14 نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:

-1-3-14 در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می‌شود.

2-3-14- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه، یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 70 درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.

ماده 15 – نحوه فسخ:

-1-15درصورتی که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سایر وسایل مقتضی به بیمه‌گذار اطلاع دهد. در این صورت بیمه‌نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌گردد.

15-2- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر تقاضای فسخ بیمه‌نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه‌گر بیمه‌نامه فسخ شده محسوب می شود. چنانچه در درخواست بیمه‌گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده 16 – مهلت پرداخت خسارت:

بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف 15 روز پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده 17 – کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گذار در رابطه با این بیمه‌نامه، بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.